HİSTEROSKOPİ

Neden Histeroskopi?

Tüp bebeğe alınacak çiftler tedavi öncesi mutlaka detaylı incelenmesi gerekir. Çünkü tüp bebek tedavisi hormonal, psikoljik, maddi ve manevi süreci içerisinde barındıran bir süreçtir. Tedavi sırasında kullanılan hormonlar nedeniyle, o nedenle tedaviye negatif yönde etki edebilecek faktörleri elimine ederek en yüksek gebelik şansı ile başlanması amaçlanmalıdır. Bunun için ise,hem kadının hemde erkeğin detaylı incelenmesi gerekmektedir. Bazen çiftlerden birinde infertilite tanısı konulunca, sadece o kişi üzerinden tedavinin yönetilmesi  diğer çiftte olası bazı problemlerin gözden kaçmasına neden olabilir. O nedenle, çiftlere her ikinizin de detaylı incelenmesi gerekir denildiğinde, “bende problem yok problem eşimde var” diye cevap vermelerinin ne kadar yanlış olduğu anlaşılmaktadır. UEI (Un Explained Infertility) yani  açıklanamayan infertilite olarakta tanımlanan infertilite durumlarında çiftlerden birinde mutlaka problem olma ihtimali yüksektir. Açıklanamayan infertilite yüzdesi klinisyenin tecrübesi, kullandığı teknelojiye  (ultrasound)  göre değişir.Yani iyi bir klinisyende açıklanamayan infertilite oranı nerede ise sıfır yüzdesine yaklaşır.İnfertil çiftlerin daha önce hiçbir tüp bebek tedavisi olmasa bile mutlaka iyi değerlendirilmeli,diğer taraftan tekrarlayan başarısızlıkları olanlarda bu detay inceleme daha da önem kazanır.Kadın daha önce sağlıklı doğum yapmış olsa dahi,bu durum herzaman herşeyin önceden normal olduğu anlamına gelmez.Belki de önceden var olan anormal duruma rağmen,embriyo öyle güzel bir endometriyal bölgeye tutunmuştur ki gebeliği devam etmiş olabilir.Ve arkasından tekrarlayan gebelik kayıpları olabilir.

Histeroskopi nedir? 

Histero kelimesi rahim anlamına gelir, skopi ise bakmak, gözlemektir.
Histeroskopi;rahim boşluğuna ışıklı bir kamera sistemiyle vajinal ve servikal kanal aracılığı girilerek gözlemlenmesi ve herhangi bir patoloji var ise histeroskopi aracılığıyla cerrahi enstrümanlar kullanılarak problemi yok etmek için uygulanır. Servikal kanal ve uterin kavite patolojilerinin tanımlanması ve tedavisine izin verir.

Nasıl yapılır?
Ameyathane koşullarında genel anestezi altında yapıkırr. Hasta jinekolojik masaya alınır ve uyutulduktan sonra, dorsi-litotomi pozisyonu (vajinal muayene pozisyonu)’na getirilir. İşlem yapılacak bölgenin temizliği sağlanarak işlem yapılacak sahanın dışında kalan vücut kısmı steril örtü ile kapatılır. Vajinal yoldan servikal kanal (rahim boynu) dilatasyon (genişletme) sağlanarak teleskopun (ışıklı kamera) uterinkaviteye geçişi sağlanır. Teleskop doktorun tercihine göre servikal kanaldan uterinkaviteye doğru ilerletilirken görüntü ekrandan takip edilir ve video kayıt işlemine de bu süreçten itibaren başlanır. Uterinkaviteye girildikten sonra gözlem yapılarak gerekli yerlerin resimleri çekilir. Operasyon öncesi ve sonrası resimler alınarak karşılaştırma imkanı sağlanır ve hastaya bilgi vermede ve aynı zamanda tedavi aşamalarında hatırlatıcı olarak bu resimlerden faydalanılır.

Daha iyi görüntü için salininfüzyon (serum fizyolojik) ile uterin kavite şişirilir verilen sıvının basıncı, giren-çıkan miktar kontrol edilir. Eğer hastanın daha öncesinde myom ameliyatı gibi uterin cerrahi işlemleri var ise sıvı basıncına daha dikkat edilir, gerekir ise sıvı basıncı düşük olarak işlem yapılır. Kullandığımız enerji sistemi bipolar enerji sistemi olup günümüzde sahip olunan en iyi teknoljik elektrotlar kullanılarak doku ostu davranılmaktadır. Endometriyumda doku dostu olarak çalışmak (yani dokuya zarar vermemek) infertil hasta grubunda çok önem arz etmektedir. Kullanılan cerrahi elektrotların enerji giriş çıkışları kendi üzerindeki döngüden sağlandığı için (eski sistem monopolar aletlerde enerji aletten girerken çıkışı vücuda bağlanana iletken plak aracılığı olmaktadır) cerrahi işlem yapılırken etraf dokuya yayılan enerji minimal olmakta buda enerjinin etraf dokulara ısı etkisi yapmadan kendi üzerinden geri döngüsünü sağlamaktadır. Sonuç olarak cerrahi işlem sonrası tekrar doku yapışması engellenmiş olur. Ayrıca bu sitem ile vücut sıvısının elektrotlarına yakın içeriği olan serum kullanılarak elektrolit dengesizlikleri de önlenmiş olmaktadır.
Ne zaman yapılır?

Uzun sürecek olan operatif histeroskopi ameliyathane koşullarında genel anestezi altında yapılırken, kısa süreli operatif, diagnostik ya da ofis histeroskopisi ofis veya klinik koşullarında lokal anestezi ile yapılabilir. Zamanlama hastanın adet dönemine göre ayarlanır ancak histeroskopi menstrüasyondan sonra endometriyumun en ince olduğu günlerde yapılması daha uygundur. Ancak ofis ve tanısal ve basit operatif operatif histeroskopi gebelik olmadığı dışlandıktan sonra menstrüasyonun olmadığı herhangi bir günde yapılabilir.

Ciddi operatif işlemler adetin bitiminden sonraki 7 gün içerisinde yapılması daha uygundur, çünkü kalınlaşmamış bir rahim zarı yapılacak işlemi kolaylaştırır.
Yapılacak işlem kolay da olsa eğer hastanın düşük oranda bile gebe kalabilme özelliği var ise yine adetten sonraki dönemde yani ovulasyon (yumurtlama) gerçekleşmeden uygulanır ve olası gebeliğe zarar verilmemiş olur. Aksi halde ovulasyondan sonraki günlerde (endometriyumun sekresyon fazı = gebeliğe hazırlık endometriyumu) yapılacak histeroskopide gebeliğin olmadığı dışlanmalıdır. Hasta aynı gün hastaneden taburcu edilir. Hastanaden aynı gün içerisinde gönderilir. Ve tanısal ile ofis histeroskopi uygulananlar bir gün sonra günlük normal hayatına devam edebilirler. Bazı ciddi opertatif işlem uygulananlar ise 3-4 gün sonra normal hayatına yada işlerine dönebilmektedirler.

İnfertilitedetedavisinde histeroskopinin yeri:

Uterin kavitenin değerlendirilmesinde altın standart histeroskopidir. Çünkü uterin kavitenin ön-arka, yan duvarları, fundal duvar her iki tubal ostiumlar (tubaların çıkış delikleri) ve servikal kanalın tamamen görüntüsü sağlanır ve olası problemler aynı seansta giderilir. HSG (histero-salpingo-grafi) de uterinkaviteyi değerlendirmede önemli bilgiler vermekle birlikte histeroskopi bunu tamamlayıcı daha ileri bir görüntü imkanı sağlar. HSG’yi daha çok operatif histeroskopi yapılacak olan vakalarda önceden uterin kavitedeki patolojinin ciddiyetini tanımlanmasından faydalanmak için ön görmekteyiz. Böylece yapılacak işlem hakkında öncesinde plan yapmak ve aynı zamanda işlem öncesi ve sonrası uterin kavitenin karşılaştırılması gereken durumlarda HSG öneriyoruz.

Histeroskopi öncesi tanı araçları:
1-HSG
2-USG
3-Hasta hikayesi

HSG:Vazgeçilmez tanı araçlarındandır.Çok eskiden beri kullanılan bir tanı yöntemidir.HSG sadece uterin kavite içerisini değil aynı zamanda tubaların anatomik yapısı hakkında da bilgi vermektedir. Oysa USG sadece uterin kavite hakkında bilgi vermektedir.Ancak bazen USG ilede  ileri derece hidrosalpinks (tüpler içerisinde sıvı birikimi) tanısı rahatlıkla konulabilmektedir.HSG’de uterin kavitenin anatomic şekli, içerisinde herhangi bir sineşi (yapışıklık),polip,uterin kaviteye myom basıları ve bazen adenomyozise bağlı myometriyum içerisine kaçan radyopak madde bize tanı olarak değerli bilgiler vermektedir.

USG:Günümüzde ileri teknoloji USG cihazları ile uterin kavite hakkında uzman ellerde mükemmel görüntü alınarak,uterin kavite hakkında HSG’ye gerek kalmadan kaliteli görüntüler alınabilmektedir. Ancak USG ile tubaların değerlendirilmesi HSG kadar iyi olmamaktadır.O nedenle tubaların net değerlendirilmesi için mutlaka HSG’ye gerek vardır.Diğer taraftan ileri teknoloji USG sayesinde uterin kavite değerlendirilirken aynı zamanda uterin duvarında sınırları rahatlıkla tanımlanabilmektedir.Daha önceleri ve günümüzde bazen olmak üzere uterus duvarı MRI ile değerlendirilmektedir.

Hasta Hikayesi:Bazen HSG ve USG’de herhangi bir patoloji izlenmeyebilir.O nedenle daha once birkaç kez tüp bebek tedavisi olmuş,iyi kalitede embriyo transferi yapılmasına ragmen gebelik olmayan veya gebelik olup devam etmeyen ve bunun başka bir nedeni bulunamıyor ise tanısal anlamda histeroskopi hasta hikayesine göre yapılır ve işlem sırasında problem izlenir ise problem çözülür.

Histeroskopi işlemi sonrası neler olabilir

Histeroskopi Sonrası:
a-Erken dönem:İlk gün ile 7 gün arasındaki süreyi tanımlamamaktadır. Yapılan işlemin derecesine ve süresine göre ağrı,vajinal kanama ve karın içerisinde sıvı belirtisi olabilir. İşlem sırasında uterin kavitenin görüntü kalitesini arttırmak için kullandığımız sıvı eğer tubal kanallar açık ise,kanallar aracılığı ile karın içerisine bir miktar geçiş olacaktır.Bu miktar tubaların açıklık derecesi ve işlemin süresi ile bağlantılıdır. Aslında sıvı geçişi bir anlamda tubal kanallar içerisinde oluşmuş mukotik tıkaçlarıda temizlenmesine neden olur.Karın boşluğuna geçen bu sıvının miktarına göre karında gaz belirtisine neden olabilir.Ayrıca ilk saatlerde ağrı ve vajinal kanama normal olarak beklenen şikayetlerdir.Özellikle uterin kavite genişletilmesi yapılan olgularda yara iyileşmesi dönemlerinde ara ara vajinal kanama normaldir.Eğer histeroskopi sonrası uterin kavite içerisine balon stent yerleştirilir ise ağrı şikayeti balon olmayanlara göre biraz daha fazla olabilir çünkü;uterin kavite içerisindeki balon stendin yapmış olduğu basınç buna neden olmaktadır. Ancak ilerleyen saattlerde bu belirtiler azalacaktır.

b-Geç Dönem:Bir haftadan sonraki dönemi içermektedir.Histeroskopi işlemi sırasında yapılan işlemin derecesine göre (hafif-orta ve ileri derece) bu belirtiler değişmektedir. Orta ve ileri derece vakalarda bir ay boyunca ara ara vajinal kanama şikayetleri olabilmektedir.Balon stent olan hastalarda bu aparat bir hafta sonra çıkartılır ve çıkartılma işleminden sonra bir kaç gün vajinal kanama olabilir.Balon stent çıkartıldıktan bir kaç gün sonra cinsel ilişki yasağı kalkar ve bazen ilişki sonrası vajinal kanama şikayetleri olabilir. Ayrıca hormone replesmanı tedavisi kullanılan hasta grubunda menstrasyon (adet hali) düzeni değişebileceğinden hastaların önceki menstrasyon düzeninin aynısının olmasını beklemesi doğru değildir.Çünkü kullanılan hormone replasmanı geçici olarak hipofiz bezinden salgılanan FSH (Folikül Stümülan Hormone=yumurtalıkları uyaran hormon) hormonunun düzeni değişebilmektedir.O neden ile menstrasyon düzeni geçici olarak değişebilir.Ancak hormone replasmanından sonraki ayda tekrar normal düzene girecektir.

Histeroskopi tüp bebek tedavisini ne kadar geciktirir?

Ofis yada tanısal histeroskopi işlemleri yapılan vakalarda bir sonraki menstrüel periyotta tedaviye başlanabilir ve histeroskopinin endometriyal injüri (endometriyuma yapılan injürinin embriyonun tutunmasını sağlayan endometriyal reseptiviteyi oluşturan biomarkırların salınımını arttırdığı görülmüştür) etkisinden de faydalanılmış olur. İşlemden sonraki ilk menste tüp bebek tedavisine başlanır ise endometriyal injüri (uyarı) etkisi devam edeceğinden embriyo implantasyonu (embriyonun rahim zarına tutunması) üzerine pozitif etkisi eğer.

Operatif işlem yapılan histereskopilerdeuterin kavitedeki patolojinin ciddiyetine göre 6-8 hafta beklenebilir. Bu sürenin uzunluğu, işlemde uterin kaviteye balon stent yerleştirilip yerleştirilmemesi ve sonraki iyileşme döneminde rahim yapışıklığını minimalize edecek hormon replasmanı uygulanıp uygulanmamasına göre değişir. Çünkü operatif işlem uygulanan bazı durumlarda hastalara uterin kaviteye balon stent (7 gün kalır) ve belli bir süre (4-6 hafta) hormon replasmanı verilir. Bazı durumlarda endometriyum kontrolü için hastanın normal natural siklusunun geç foliküler fazında (bir yumurtanın büyüdüğü son dönemler) endometriyum ultrasonografi ile değerlendirilir. Operatif histeroskopi ile ciddi patolojilerin (ileri derecede yapışıklıklar, uterinseptumlar veya büyük myom çıkartılması gibi. ) düzeltiği hasta gruplarında kontrol HSG çekilerek uterinkavite öncesi ile karşılaştırılıp re-histeroskopi (tekrar histeroskopi)’ye gerek olup olmadığına karar verilir.

Ofis histeroskopi

En hafif histeroskopi müdahalesi olup, işleminin ofis koşullarında bazen anestezi gerektirmeden ya da sedasyon anestezisi altında yapılabilmektedir. Kısa sürede (5-10 dakika) bazı rahim boşluğu patolojileri (polipler, hafif rahim boşluğu yapışıklıkları ve küçük myomlar gibi) değerlendirilir ve aynı seansta düzeltilir. Ayrıca rahim içi araç (spiral gibi)ipinin uterinkaviteye kaydığı durumlarda önemle kullanılmaktadır. Ofis histeroskopi ile tüp bebek tedavisinin seyrinde hormonal tedavinin etkisi ile sonradan karşımıza çıkan polipler (büyük polipler) tedavi iptal edilmeden alınmaktadır ve gebelik sonuçlarına iyi yapılan ellerde zarar vermemektedir.

Tanısal histeroskopi

Tanısal amaçla yapılmakta ancak genellikle operasyon öncesinde rahim boşluğunu ilgilendiren bir patolojinin büyük olasılıkla var olabileceği düşünülen vakalardır. Onun için kullanılacak olan histeroskopun çapı değişeceğinden ve servikal dilatasyonu (rahim girişi genişletilmesi) gerekeceğinde ağrıya neden olur veo nedenle ameliyathane koşullarında genel anestezi altında yapmaktayız. Tanısal olarak yapılmakla birlikte, patoloji bulunan durumlarda problem aynı seansta çözülecek şekilde önceden planlı olunur.

Operatif histeroskopi

Adından da anlaşılacağı gibi işlem öncesi uterin kavitedeki patoloji bilinmektedir ve operatif işlem yapılacaktır. İşlemde kullandığımız enerji Versapoint histeroskopi cerrahi işlemde kullanılan enerji bipolar enerjidir. Bipolar enerji ne demektir; histeroskopik cerrahi işlemler yapılırken kanamalar olmaması için soğuk makasın kullanımı sınırlıdır. O nedenle kesme ve kuagulasyon (kanama durdurma) işlemleri enerji ile yapılmaktadır. Bipolar enerji kullanılan cerrahi enstrümana giriş ve çıkışı aynı enstrümandan olmaktadır. Dolayısıyla monopolar sistem gibi enerjinin girişi cerrahi enstrüman çıkışı ise hasta vücuduna bağlanan iletken plak aracılığı ile değildir. Dolayısıyla bipolar sistemde enerjinin işlem yapılan etraf dokuya minimal yayılım ve sonuç olarak daha iyi yara iyileşmesi ve daha az endometriyal adezyon (yapışıklık) olacaktır.